BOLETIM CIM
BOLETIM DO CIM
‑ Publicação trimestral de distribuição gratuita da Ordem dos Farmacêuticos
Director:
Carlos Maurício Barbosa
Conselho Editorial
: Aurora
Simón (editora); Clementina Varelas; Francisco Batel Marques; J. A. Aranda da Silva; M.ª Eugénia Araújo Pereira; Paula Iglésias; Rodrigo Campos; Rui Pinto;
Sérgio Simões; Teresa Soares. Os artigos assinados são da responsabilidade dos respectivos autores.
tipos de DN, mais maioritariamente nas causas acima indicadas,
apurou um NNT de 7.
1­1­
A pregabalina mostrou um efeito clíni‑
co relevante em diversos ensaios de DNs centrais e periféricas,
2
como a NPH e a PND;
1­,1­1­
o NNT foi de 4 para a NPH e de 5 para
a PND. Não existem comparações directas entre os fármacos e
ambos são recomendados em primeira linha no tratamento de
alguns tipos de DN,
3,9,1­1­
pois parecem ter eficácia semelhante.
3,5
Há, porém, alguma controvérsia quanto ao mais indicado.
5,1­1­
A
gabapentina é menos dispendiosa
5
contudo, uma revisão efec‑
tuada concluiu que a pregabalina apresentava uma melhor rela‑
ção custo‑efectividade,
4
porque tem um NNT inferior ao da gaba‑
pentina,
4,1­1­
uma posologia e ajuste de dose mais simples.
3‑5,9,1­1­
A
carbamazepina
tem sido o tratamento de escolha na nevral‑
gia do trigémio, apesar da limitada evidência devido à pequena
dimensão e/ou antiguidade dos ensaios clínicos. Contudo, a
eficácia demonstrada pela experiência clínica justifica a sua uti‑
lização em primeira linha na NT.
4,5,1­1­
A
oxcarbazepina
, fármaco
relacionado, tem mostrado em ensaios proporcionar analgesia
semelhante,
1­,3,6
podendo causar menos efeitos adversos.
1­,6
A
lamotrigina
mostrou‑se eficaz no alívio de alguns tipos de
DN central.
2,3
Não existe evidência suficiente para recomendar
inequivocamente outros anticonvulsivantes.
4,6
OPIÓIDES
Existe a crença de que os
analgésicos opióides
não são eficazes
na DN. Contudo, há evidência crescente da sua eficácia,
2,6,1­1­
obti‑
da em diversos ensaios em diferentes tipos de DN.
3,8,9,1­1­
Entre os
fármacos utilizados estão a morfina, a oxicodona, a metadona,
o levorfanol, o fentanilo
9
e a buprenorfina.
6
A falta de evidência
sobre a sua segurança a longo prazo e riscos de abuso, leva a
que os opióides não sejam recomendados em 1­ª linha,
3,5,6,8,1­1­
es‑
tando indicados em 2ª,
3,6,1­1­
ou 3ª linha;
3,5
apesar disso, algumas
NOC admitem o uso em 1­ª linha em terapêutica curta para a NP
aguda, ou quando é necessário um alívio imediato da dor.
8,9,1­1­
O
tramadol
é um agonista dos receptores opióides e tam‑
bém um inibidor da recaptação da serotonina e noradrenalina
que mostrou eficácia em diversos tipos de DN;
8,1­1­
uma meta‑
‑análise de 3 ensaios encontrou um NNT de 4.
6,1­1­
O risco de
uso abusivo é inferior ao dos opióides.
4,8,1­1­
É considerado um
fármaco de 2ª,
2,3,6,8
ou 3ª linha
3,4
e de 1­ª linha nas circunstân‑
cias já referidas para os opióides fortes.
1­1­
LIDOCAÍNA TÓPICA
Veiculada em sistema transdérmico, tem sido estudada essen‑
cialmente no tratamento da dor associada à NPH, indicação
para a qual está aprovada;
1­,2,1­1­
contudo, uma revisão sistemá‑
tica de 3 ensaios concluiu que a evidência é insuficiente para
a recomendar em 1­ª linha.
1­1­
Apesar disto, algumas NOC reco‑
mendam o seu uso em 1­ª linha no tratamento da NPH,
3,6,9,1­1­
ou
admitem que possa ter algum benefício em doentes com DN
localizada que não podem usar fármacos por via oral.
4,1­1­
CAPSAÍCINA TÓPICA
Tem sido utilizada no tratamento da NPH e da neuropatia perifé‑
rica dolorosa em doentes não diabéticos; existem 2 formulações,
creme a 0,075% e sistema transdérmico a 8%. As formulações
de baixa concentração foram alvo de uma revisão recente, que
concluiu serem desprovidas de efeito clinicamente útil;
1­1­
apesar
disso, algumas NOC recomendam‑nas em 2ª linha no tratamento
da NPH,
3
outras admitem o seu uso em subgrupos de doentes
com DN localizada
4
e outras somente em 3ª linha.
8,9
O sistema
transdérmico a 8% tem sido estudado na NPH e na neuropatia
periférica por HIV, havendo evidência de eficácia para ambas as
indicações. Contudo, ainda não existem dados acerca dos seus
efeitos a longo prazo sobre as fibras nervosas epidérmicas.
2,3,8
Existem poucos estudos de
associações terapêuticas
.
1­1­
Contu‑
do, com base na prática e evidência actuais, podem ser úteis al‑
gumas associações: amitriptilina (ou nortriptilina ou imipramina)
com pregabalina
4,6
ou gabapentina;
3,6
duloxetina com pregabali‑
na;
4
gabapentina com opióides;
3
tramadol,
4,6
ou opióides fortes
em dores intensas,
6
com uma terapêutica de 2ª linha.
Os
canabinóides
têm um efeito modesto na dor central da es‑
clerose múltipla (EM),
1­,2,8
tendo também mostrado aliviar a DN
associada ao HIV.
2,3
A
toxina botulínica
tipo A foi estudada, com resultados favoráveis,
na PND
1­‑3
e noutros tipos de DN.
2,3,8
São necessários estudos futu‑
ros para determinar se o seu efeito a longo prazo é consistente.
2
Apresenta‑se em seguida um quadro‑resumo (Tabela 2), que
pretende sistematizar as abordagens terapêuticas actualmen‑
te recomendadas para os tipos mais comuns de DN.
Ana Paula Mendes
Farmacêutica
TABELA 2. TERAPêuTICA DOS PRINCIPAIS TIPOS DE DN (ADAPTADO DE 3)
TERAPêuTICA DE 1ª LINHA
TERAPêuTICA DE 2ª LINHA
Polineuropatia
diabética
Antidepressores tricíclicos
3,4,6,8
; Duloxetina
3,4,8
; Venlafaxina
3,6,8
;
*Gabapentina
3,5
; *Pregabalina
3,4
Outro fármaco de 1­ª linha ou associação de fármacos de
1­ª linha
4
; Opióides
3,8
; Tramadol (1­ª linha em exacerbações
agudas)
3,8
; *Consideradas de 2ª linha
6
Nevralgia
pós‑herpética
Antidepressores tricíclicos
3,6
; Gabapentina
3,5,6
; Pregabalina
3,6
;
Lidocaína transdérmica
5,6,8
(idosos
4
)
Outro fármaco de 1­ª linha ou associação de fármacos
de 1­ª linha
4
; Capsaícina
3,8
; Opióides
3,6
; Tramadol
6
Nevralgia
do trigémio
Carbamazepina
3,5,6
; Oxcarbazepina
3,6
Cirurgia
3,6
Dor neuropática
central
Antidepressores tricíclicos
3
(DN central pós‑AVC
6,8,9
); Gabapentina
3
(DN central pós‑AVC
8
e dano medular
6,8,9
); Pregabalina
3
(DN central
pós‑AVC
8
e dano medular
6,8,9
)
Canabinóides (EM)
3,6,8,9
; Lamotrigina (DN central pós‑AVC,
2,6
dano medular
3
); Opióides
3
; Tramadol (dano medular
3,8
)
Referências bibliográficas
1­. Drugs for pain. Treat Guidel Med Lett. 201­3; 1­1­(1­28): 31­‑42.
2. Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS. The evidence for pharmacological treatment of
neuropathic pain. Pain. 201­0; 1­50: 573‑81­.
3. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T. EFNS
guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 201­0 revision. Eur
J Neurol. 201­0; [acedido a 20‑09‑201­3] 1­7: 1­1­1­3‑23. Disponível em:
efns.org/fileadmin/user_upload/guidline_papers/EFNS_guideline_201­0_pharma._tre‑
atment_of_neuropathic_pain.pdf
4. Neuropathic pain. The pharmacological management of neuropathic pain in adults in
non‑specialist settings. NICE Clinical Guideline 96. National Institutes for Health and
Clinical Excellence. March 201­0 [acedido a 20‑09‑201­3]. Disponível em:
nice.org.uk/nicemedia/live/1­2948/47949/47949.pdf
5. Smith BH, Lee J, Price C, Baranowski AP. Neuropathic pain: a pathway for care de‑
veloped by the British Pain Society. Br J Anaesth. 201­3; [acedido a 20‑09‑201­3]
1­1­1­(1­): 73‑9. Disponível em:
pdf+html
6. González‑Escalada JR, Rodríguez MJ, Cambac MA, Portolés A, López R. Recomenda‑
ciones para el tratamiento del dolor neuropático. Rev Soc Esp Dolor. 2009; [acedido
a 20‑09‑201­3] 1­6(8): 445‑467. Disponível em:
7. An update on the drug treatment of neuropathic pain. Part 1­: antidepressants. Drug
Ther Bull. 201­2; 50(1­0): 1­1­4‑7.
8. Dworkin RH, O’Connor AB, Audette J, Baron R, Gourlay GK, Haanpää ML.
et al
. Re‑
commendations for the Pharmacological Management of Neuropathic Pain: An Over‑
view and Literature Update. Mayo Clin Proc. 201­0; 85(3)(suppl): S3‑S1­4.
9. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS.
et al
.
Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence‑based recommendations.
Pain. 2007; 1­32: 237‑51­.
1­0. Dharmshaktu P, Tayal V, Kalra BS. Efficacy of Antidepressants as Analgesics: A Re‑
view. J Clin Pharmacol. 201­2; 52: 6‑1­7.
1­1­. An update on the drug treatment of neuropathic pain. Part 2: antiepileptics and
other drugs. Drug Ther Bull. 201­2; 50(1­1­): 1­26‑9.
1...,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61 63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,...120