BOLETIM CIM
ROF 108 Jul/Set 2013
Boletim do CIM
Os dois tipos principais de dor crónica são a dor nociceptiva e a
dor neuropática (DN).
1
A DN é a que resulta de um dano, ou dis‑
função, do sistema somato‑sensorial, que sinaliza a dor.
2‑4
Os dois
tipos principais de DN são a periférica e a central,
5
consoante as
alterações ocorram no sistema nervoso periférico ou central.
6
O
dano nervoso pode ter causa metabólica, infecciosa, inflamatória,
neoplásica, ou física, como trauma, compressão ou infiltração.
7
A DN tem um impacto significativo na qualidade de vida,
4,5,8
po‑
dendo ser incapacitante.
7
Os doentes com DN podem experimen‑
tar sensações dolorosas alteradas, áreas de dormência ou quei‑
madura e dor espontânea ou evocada, contínua ou intermitente,
4
descrevendo‑a usando termos como lancinante, semelhante a
um choque eléctrico, ardor, formigueiro, ou picadas.
7
Estima‑se
que afecte cerca de 7‑8% da população,
3,5,7
valor que tende a
aumentar, dado o envelhecimento e o aumento da prevalência de
factores de risco específicos, particularmente a diabetes.
5
A DN é difícil de tratar, sendo muitas vezes refractária aos
fármacos existentes. Por outro lado, os fármacos úteis são
frequentemente mal tolerados pelos doentes.
4,7‑9
Entre os fár‑
macos utilizados para tratar a DN contam‑se antidepressores,
anticonvulsivantes, opióides, capsaícina e lidocaína tópicas.
9
(Ta‑
bela 1) A escolha entre as várias terapêuticas é feita principal‑
mente pela relação eficácia/segurança e pela situação clínica do
doente – comorbilidades e terapêuticas concomitantes.
3
ANTIDEPRESSORES
Os
antidepressores tricíclicos
(AT) são desde há várias décadas
utilizados com eficácia no tratamento da DN.
7,10
O seu efeito
analgésico é provavelmente devido à inibição da recaptação da
norepinefrina e serotonina,
1
mas não parece relacionar‑se com
o seu efeito antidepressor, sendo analgésicos eficazes em do‑
entes com e sem depressão.
7
A maioria dos ensaios aleatorizados e controlados foi efec‑
tuada com a amitriptilina, em doentes com DN periférica – po‑
lineuropatia diabética (PND) ou nevralgia pós‑herpética (NPH).
O NNT (
number needed to treat
) para os AT na DN, ou seja, o
número de doentes que é necessário tratar para reduzir a in‑
tensidade da dor em 50% num doente, situa‑se nos 4.
7,10
TERAPêuTICA DA DOR NEuROPáTICA
O seu efeito em comorbilidades como a depressão e a insónia
pode ser vantajoso nalguns doentes, bem como o seu baixo custo
e toma única diária.
7,8
As reacções adversas aos AT são comuns e
mais frequentes em idosos, podendo exacerbar dificuldades cog‑
nitivas e aumentar o risco de quedas. Os efeitos adversos graves
incluem uma diminuição do limiar convulsivo e cardiotoxicidade.
7
Diversas normas de orientação clinica (NOC) internacionais re‑
ferem os AT em 1ª escolha para o tratamento da DN, havendo
divergências relativamente ao fármaco de eleição;
7
alguns con‑
sideram que deva ser a amitriptilina, pela maior evidência dis‑
ponível,
4,6
mas outros indicam preferência pela nortriptilina ou
a desipramina, pela melhor tolerabilidade.
9
Estas,
4
bem como a
imipramina, podem ser usadas como alternativa caso o doente
não tolere os efeitos adversos da amitriptilina.
6
Os
inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina
,
duloxetina
e
venlafaxina
, apresentam uma eficácia bem do‑
cumentada na PND.
1,2,7
A eficácia da duloxetina no tratamento
da PND foi demonstrada em diversos ensaios controlados e
aleatorizados, com um NNT de 6 para a dose de 60 mg/dia.
6,7
Diversas NOC recomendam a duloxetina como opção terapêu‑
tica de primeira linha no tratamento da PND
3,4,9
havendo, con‑
tudo, dúvidas sobre a sua relação custo‑eficácia.
7
A venlafaxina
mostrou eficácia no tratamento da dor da PND e noutros tipos
de neuropatias dolorosas
3,7,10
com um NNT de 3, semelhante
ao dos AT. Não deve ser usada em doentes em risco de ar‑
ritmia ventricular grave.
7
Algumas NOC recomendam‑na como
tratamento de 1ª linha na PND.
3,9
Não existe evidência satisfatória quanto ao uso de outros an‑
tidepressores no tratamento da DN.
7
ANTICONVuLSIVANTES
O mecanismo do seu efeito analgésico na DN é incerto; têm
propriedades analgésicas, anticonvulsivantes
11
e ansiolíticas,
podendo estas últimas ser benéficas em alguns doentes.
9,11
Os
agonistas alfa‑2‑delta
,
pregabalina
e
gabapentina
, foram
estudados em ensaios clínicos de larga escala.
2
A gabapentina
é eficaz no tratamento da DN,
1,2,11
especialmente na NPH e na
PND;
1,11
uma revisão sistemática de 29 ensaios, em diferentes
TABELA 1. PRINCIPAIS FáRMACOS uTILIzADOS NA TERAPêuTICA DA DN (ADAPTADO DE 9)
FáRMACO
POSOLOGIA
PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS
Amitriptilina
10‑25 mg/dia, ao deitar (10 mg nos idosos); se necessário, aumentar a
cada 7 dias, até 75 mg/1x dia
7
Boca seca, sedação, obstipação, retenção urinária, visão
turva e confusão; menos frequentemente, hipotensão
ortostática, aumento de peso e bradicardia por
prolongação do intervalo QT
6,7,10
Nortriptilina
25 mg ao deitar, aumentar 25 mg/dia cada 3–7 dias até máximo de
150 mg/dia
9
Duloxetina
Iniciar com 30 mg/dia, aumentar para 60 mg/dia após uma semana;
9
dose máxima 60 mg 2x dia
4,9
Náuseas, obstipação, sonolência, boca seca,
3,7,10
hiper‑
‑hidrose
3,10
e tonturas
3,7
Venlafaxina
37,5 mg 1 ou 2x dia; se necessário, aumentar 75 mg/semana até
máximo de 225 mg/dia
9
Perturbações GI,
7,10
sonolência, tonturas,
hiper‑hidrose
7
e hipertensão
7,10
Gabapentina
300 mg no 1º dia, 300 mg 2x dia no 2º dia e 300mg 3x dia no 3º dia;
em alternativa iniciar com 300 mg 3x dia; se necessário, aumentar 300
mg/dia cada 2‑3 dias até máximo de 3600 mg/dia
7
Tonturas, sonolência, edema periférico,
3,7,9
perturbações
da locomoção,
7,9
aumento de peso, astenia, cefaleias
e boca seca
3
Pregabalina
50 mg 3x dia ou 75 mg 2x dia; se necessário, aumentar para 300
mg/dia após 3‑7 dias, ou para o máximo de 600 mg/dia após 7 dias
adicionais
7,9
Tonturas, sonolência
1,3,7
edema periférico, aumento de
peso,
1,3
astenia, cefaleias e boca seca
3
Opióides fortes
Iniciar com 10‑15 mg da dose equianalgésica de morfina cada 4h,
convertida a formulação de libertação modificada
9
Náuseas, obstipação, sedação,
8,11
tonturas e vómitos
11
Tramadol
50 mg 1 ou 2x dia; se necessário, aumentar a cada 3‑7 dias 50‑100
mg,
9
até máximo de 400 mg/dia
4,9
Náuseas, obstipação,
3,7,9
sedação, hipotensão ortostática
e diminuição do limiar convulsivo
7,9
Lidocaína
transdérmica
Até 3 sistemas pelo período máximo de 12h/dia
9
Irritação cutânea no local de aplicação
1,9
Capsaícina
transdérmica
Máximo de 4 sistemas cada 90 dias
7
Aumento da dor durante a aplicação e nos dias
posteriores
1
Carbamazepina
200‑1200 mg/dia
6
Dificuldades cognitivas,
7
sedação, ataxia,
6,7
náuseas
e diplopia
6
1...,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60 62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,...120